臨床核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的新興學(xué)科，其應(yīng)用充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診療的發(fā)展趨勢(shì)。核醫(yī)學(xué)在疾病的早期“定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對(duì)特定疾病的靶向治療上具有獨(dú)特且不可替代的作用。我院核醫(yī)學(xué)科精選部分病例進(jìn)行分享，以期總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，拓寬診療思路，提高對(duì)疑難病例的診療水平。

病　例

中年男性，一周前外院CT檢查提示：雙腎結(jié)石、雙腎積水、右輸尿管結(jié)石、雙側(cè)髂骨異常。入院后行雙髖關(guān)節(jié)MRI檢查提示：右髂骨翼上方肌肉內(nèi)異常信號(hào)腫塊影，間葉組織來源？（圖1箭）雙側(cè)髂骨翼及雙側(cè)股骨上段異常信號(hào)。為明確病情行¹⁸F-FDG PET/CT檢查。

患者平素有乏力、腰腿部疼痛癥狀。男性腫瘤標(biāo)志物正常。既往高血壓病史，16年前行左腎切開取石術(shù)。

PET／CT檢查所見：

全身多發(fā)骨骼（包括四肢骨和中軸骨）骨質(zhì)破壞（圖2），部分伴軟組織腫塊形成，顯像劑攝取明顯增高，其中右側(cè)髂骨SUVmax約13.0。

甲狀腺右葉后方見不規(guī)則軟組織密度結(jié)節(jié)（圖3箭），長(zhǎng)徑約2.3cm，未見明顯顯像劑攝取增高區(qū)。

雙腎及右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張、結(jié)石，右腎皮質(zhì)變薄，雙腎及右側(cè)輸尿管上段見多發(fā)大小不等斑點(diǎn)狀高密度影。

檢查結(jié)論：

全身多發(fā)骨骼異常，符合甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病；甲狀腺右葉后方結(jié)節(jié)，不除外甲狀旁腺來源病變。雙腎及右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，右腎重度積水，左腎輕度積水。

診療經(jīng)過：

PET／CT檢查后，行實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀旁腺激素2234.000pg／ml（參考值15－65），血鈣3.03mmol／L（參考值2.03－2.7）。

患者隨后在山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行^99mTc-MIB甲狀旁腺顯像示：甲狀腺右葉下極放射性增高，結(jié)合病史，不除外甲狀旁腺增生或腺瘤。

完善檢查后于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行右下甲狀旁腺瘤切除術(shù)＋右甲狀腺部分切除術(shù)＋右六區(qū)淋巴結(jié)活檢術(shù)。

術(shù)后病理：（右）甲狀旁腺腺瘤??

術(shù)后給予補(bǔ)鈣、密切監(jiān)測(cè)鈣和甲狀旁腺激素變化：術(shù)后第1、2、3天復(fù)查甲狀旁腺激素分別為12.87、27.11、83.00pg／ml（參考值15－65），術(shù)后3天復(fù)查血鈣1.80mmol／L（參考值2.11－2.52）。

術(shù)后3個(gè)月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院復(fù)查^99mTc-MIBI甲狀旁腺顯像示：

右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)后，甲狀旁腺M(fèi)IBI顯像未見明確病灶組織殘留征象。術(shù)后5個(gè)月本院復(fù)查CT示右髂骨病變明顯縮小。

病例相關(guān)知識(shí)：

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲旁亢）是指由于甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多引起體內(nèi)鈣、磷和骨代謝紊亂所產(chǎn)生的一系列的綜合征。甲狀旁腺功能亢進(jìn)分泌過多PTH刺激破骨細(xì)胞生長(zhǎng)，增加骨吸收，引起廣泛性纖維化、出血、甚至囊性變，可致全身纖維囊性骨炎，囊內(nèi)含有棕色液體，又稱棕色瘤，是甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的進(jìn)展期表現(xiàn)，可累多部位骨，好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨、椎骨、髂骨和肋骨等。治療上，解除原發(fā)病，骨骼病變可以自愈。

棕色瘤臨床較為少見，其發(fā)生率是1.5％～1.7％，起病隱匿，病程較長(zhǎng)，大部分患者因反復(fù)尿路結(jié)石、骨骼疼痛或發(fā)生病理骨折就診，異常骨骼影像又常被誤診為惡性腫瘤而延誤診治，文獻(xiàn)報(bào)道其平均誤診率高達(dá)76.9％。

診斷思路分析：

本病例前期考慮為骨轉(zhuǎn)移待排，影像表現(xiàn)為全身多處骨骼破骨性改變伴軟組織腫塊，常規(guī)思路首先考慮骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等溶骨性疾病；右髂骨巨大腫塊還要考慮原發(fā)骨腫瘤的可能。PET／CT準(zhǔn)確地展示了全身各部位的骨質(zhì)改變、骨質(zhì)破壞及其程度，尤其清晰顯示了病變的分布的特異性——廣泛的四肢骨受累。PET／CT報(bào)告醫(yī)師敏銳的察覺到這一點(diǎn)，在對(duì)患者既往資料進(jìn)行系統(tǒng)分析后給出了甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的診斷，并對(duì)甲狀旁腺病變進(jìn)行了定位診斷。同時(shí)，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，建議進(jìn)行了甲狀旁腺激素檢測(cè)。后續(xù)一系列檢查、治療完全證實(shí)了PET／CT診斷的準(zhǔn)確。而患者也在明確診斷的前提下接受了科學(xué)、規(guī)范的治療，效果極佳，顯著改善生活質(zhì)量。

本例患者病情復(fù)雜，最終得到正確診斷，充分體現(xiàn)了我院泌尿外科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、醫(yī)學(xué)影像和檢驗(yàn)等多學(xué)科強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，本案例也充分體現(xiàn)了PET／CT的優(yōu)勢(shì)，能夠從全身、整體的角度提供代謝信息，為診斷帶來新的思路。PET／CT報(bào)告會(huì)從全病程的角度重新審視影像、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查，以及病史、臨床癥狀等臨床資料，進(jìn)行綜合診斷。?　（核醫(yī)學(xué)科）