臨床核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的新興學(xué)科，其應(yīng)用充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診療的發(fā)展趨勢。核醫(yī)學(xué)在疾病的早期 “定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對特定疾病的靶向治療上具有獨(dú)特且不可替代的作用。我院核醫(yī)學(xué)科精選部分病例進(jìn)行分享，以期總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，拓寬診療思路，提高對疑難病例的診療水平。

病例

中年女性，9天前查體發(fā)現(xiàn)左鎖骨上窩腫物，無疼痛等不適。

頸部超聲示：甲狀腺右側(cè)葉中部低回聲結(jié)節(jié)（TI-RADS 4b級），左側(cè)鎖骨上窩多個(gè)異常腫大淋巴結(jié)。乳腺超聲示：雙側(cè)乳腺組織增生；乳腺鉬靶示：雙乳纖維囊性增生。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。

診療經(jīng)過

患者以“甲狀腺占位、左鎖骨上占位”入院，行超聲引導(dǎo)下左鎖骨上窩腫物穿刺術(shù)，病理：考慮分化差的癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮轉(zhuǎn)移的腺癌，建議檢查乳腺、肺等部位。為明確腫瘤原發(fā)灶，行PET/CT檢查，示：雙側(cè)卵巢、盆腔、腹膜后、后縱隔、左側(cè)鎖骨上多發(fā)高代謝病灶，診斷為雙側(cè)卵巢癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后行手術(shù)、化療等治療。

雙側(cè)卵巢Ca伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

病例相關(guān)知識

左鎖骨上淋巴結(jié)，也被稱為魏爾嘯淋巴結(jié)（Virchow node），是以德國著名病理學(xué)家魯?shù)婪颉の籂枃[命名的。Virchow淋巴結(jié)是胸導(dǎo)管注入左靜脈角之前的重要終點(diǎn)淋巴結(jié)；癌細(xì)胞在胸導(dǎo)管匯入靜脈角時(shí)受阻時(shí)，可經(jīng)左頸淋巴干逆流進(jìn)入左鎖骨上淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

Virchow淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾乎可來源于全身各個(gè)系統(tǒng)或部位，臨床上最常見于腹段食管癌、胃癌、乳腺癌、肺癌等，也可見于甲狀腺癌、結(jié)腸癌、肝膽胰腫瘤、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌等。當(dāng)Virchow淋巴結(jié)腫大的患者伴有全身癥狀和其他報(bào)警信號時(shí)，還應(yīng)考慮淋巴瘤或白血病的可能。

因此，發(fā)現(xiàn)Virchow淋巴結(jié)腫大后，還需要進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的檢查，以明確原發(fā)腫瘤的部位、性質(zhì)以及分期等情況，從而制定合理的治療方案。

卵巢癌是指生長在卵巢上的惡性腫瘤，參考2024年全國癌癥報(bào)告，其發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤第3位，位于子宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之后，病死率位于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位，且有上升趨勢。

由于卵巢癌早期缺少癥狀，即使有癥狀也不特異，篩查的作用又有限，因此早期診斷比較困難，就診時(shí)60%～70%已為晚期。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在卵巢癌患者中很常見，除可發(fā)生腹主動(dòng)脈旁和腔靜脈旁淋巴結(jié)、盆腔髂淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)等淋巴引流的初始部位轉(zhuǎn)移外，也可能發(fā)生更遠(yuǎn)部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)。臨床證據(jù)顯示淋巴結(jié)陽性的患者通常預(yù)后較差。

PET/CT用于卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估，其敏感度為83.3%，特異度為98.2%，準(zhǔn)確率為95.6%。因此可作為卵巢癌術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要方法。

診斷思路

本例患者初步診斷左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)不明來源轉(zhuǎn)移癌，臨床選擇PET/CT來尋找原發(fā)灶。PET/CT發(fā)現(xiàn)了非預(yù)期的原發(fā)灶（左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌最常見的原發(fā)腫瘤并非卵巢，且初步病理提示排查乳腺和肺），大幅縮短了篩查原發(fā)灶的時(shí)間，減少了非針對性的檢查，節(jié)約了寶貴的資金，患者得到及時(shí)、科學(xué)的治療，獲益明顯。

TIPS 

1.對于原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移瘤，如腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等，以及腫瘤標(biāo)記物升高，PET/CT為精確尋找腫瘤的原發(fā)臟器提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的路徑，從而在診斷流程上大幅降低了不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

2.PET/CT展示的精準(zhǔn)的代謝信息可以指導(dǎo)更快的病理學(xué)檢驗(yàn)，從而制定及時(shí)有效的治療策略。

3.PET/CT在腫瘤診療過程中的應(yīng)用，能夠有效避免很多彎路，節(jié)約寶貴的治療時(shí)間和費(fèi)用。

4.《中國抗癌協(xié)會(huì)多原發(fā)和不明原發(fā)腫瘤診治指南（2023年版）》指出，18F-FDG PET/CT全身顯像同時(shí)獲取病變糖代謝信息和解剖學(xué)信息，對原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移瘤患者原發(fā)灶的檢出較常規(guī)影像學(xué)檢查具有更高的診斷價(jià)值，有條件者推薦盡早進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查。

（張峻圍 關(guān)祥禎）